杨建军医生的科普号

一提起缩短人均寿命的疾病，大部分人会很自然得想到是癌症和心脏病。其实，肥胖及其引发的代谢疾病如糖尿病的危害比它们还要严重，美国的研究成果发现如果不采取有力措施，50年内，肥胖可能将美国人的平均寿命缩短2－5岁。这一令人触目惊心的数字，使我们不得不从新审视的肥胖问题。作为当今世界最为突出的健康和社会问题之一，肥胖正在侵蚀社会的各个角落。在我国，随着生活水平不断提高，目前超重和肥胖人口也已分别达到2亿和6000万。有关专家研究显示：肥胖可导致人的寿命缩短，男性肥胖者的死亡率是正常人的１．５倍，女性是１．４７倍。而肥胖常导致２型糖尿病、心血管疾病、高血压、高血脂、胆结石等代谢紊乱，体重越重并发糖尿病的可能性越大，具体表现为糖尿病发病率随体重指数【body mass index, BMI：体重（kg）/身高（m）2】的增高而升高， 在我国BMI大于30 kg/m2者糖尿病发病率高达18.5%，我国糖尿病发病率高达9.7%，即使在20岁到39岁的青壮年中，发病率也达到了惊人的3.2%。目前我国糖尿病患者为9240万，糖尿病前期病变患者人数更多达1.48亿。 因此以胖为福的观念是错误的，很可能糖尿病等代谢疾病正在不知不觉的侵蚀的胖人的健康，同时过度肥胖还可以引起身心障碍，尤其对年轻人而言，生理外观的不美和生活的不便，使他们产生自卑、焦虑和抑郁等问题；而在行为上可引发气急、关节痛、浮肿、活动耐力降低等。而肥胖患者一旦出现上述代谢紊乱，减肥药、运动锻炼、针灸等方法的治疗效果微乎其微，且极易反弹。然而长期以来，糖尿病和肥胖一直被视为内科疾病，治疗以“迈开腿、管住嘴”、口服降糖药、减肥药、针灸、注射胰岛素等传统方式为主，如果肥胖患者合并有糖尿病等代谢疾病，那么上述的治疗方式效果微乎其微。无意间国外学者发现肥胖患者进行胃肠转流减重手术后，83 %的2型糖尿病人,98. 7 %的糖耐量异常病人,不需任何药物治疗和饮食控制, 血糖、胰岛素、糖基化血蛋白恢复正常。后来又有学者对22094例接受减重手术的肥胖症患者进行综合分析，结果显示，在2型糖尿病患者中有76.8％的血糖水平恢复正常，86％有显著改善。由此确立了减重手术在糖尿病治疗中的地位，这是一个崭新的外科概念，把正常器官切割和改动而达到另一医学目的，它将肥胖和糖尿病治疗引向“内科为基础、外科为手段”的新时代。那么胃肠转流手术治疗糖尿病的奥妙何在？减重手术后肠道激素分泌发生改变，胰岛素抵抗因子的分泌就会减少，甚至停止，这一结果可使胰岛素的敏感性增加，血糖下降。同时食物较早地进入远端小肠， 就可以刺激该处消化道黏膜壁细胞分泌肠道激素，能使胰岛细胞凋亡速率减缓，促进胰岛细胞增殖，使其增生的速率加快。因此，通过减重手术一方面达到显著持久减肥的效果，另一方面又减少胰岛素抵抗，促进胰岛细胞增殖，促进糖尿病的康复。 目前上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科已通过腹腔镜微创手术进行数百例减重手术，其中合并2型糖尿病的患者不仅仅体重大幅度减少，并且术后糖尿病均得到了完全缓解或明显改善，大部分患者已彻底摆脱了降糖药或胰岛素的困扰。然而，并不是所有的糖尿病患者都适合通过手术来治疗。根据中国《手术治疗糖尿病专家共识》，BMI≥30合并糖尿病者是手术治疗的适应症；BMI 85cm，男性>90cm）且至少额外的符合两条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压。对上述病人减重手术应也可考虑为治疗选择之一。但顾岩主任提醒， 1 型糖尿病患者、胰岛β细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者、BMI

目前我科通过减重手术治疗肥胖及糖尿病患者数百例。术前许多患者因为无法生育小孩，甚至打算做试管婴儿。结果减重术后，居然神奇的怀孕了，并生下健康宝宝。减重手术真的也能治疗不孕不育?为什么呢？且听我慢慢道来。 近年来，肥胖者在社会中所占比例越来越高，而肥胖又会给大家带来许多的问题，今天来跟大家谈谈肥胖可能带来的隐患之一——不育症。 肥胖对于爱美的女性不仅是在身材外形上的影响，更有甚者还可能会夺走女性同胞们的做妈妈的梦。林女士身材较胖，和丈夫婚后一直未怀上孕，最后在父母敦促下到医院做了检查，这一查才知道是林女士自身肥胖惹的祸，原来这是因为林女士患上了一种在肥胖女性中发病率较高的内分泌异常疾病——多囊卵巢综合征。患病女性体内雄激素水平过高，不利于排卵，表现为排卵障碍，除此之外，患者还会出现月经紊乱，卵泡损伤等症状，这些症状成为女性受孕最大的阻碍，在这些因素的共同作用下最终导致女性不孕不育。 肥胖不仅仅与女性不孕有莫大关联，男性也不例外。李先生平时是个乐观开朗的人，有着一米八的大高个，但最近他却遇上了烦心事：已经结婚两年了妻子却还没怀孕。到医院对李先生的精液做了检查后发现精子密度很低，质量不合格，呈现较为严重的少弱精症。这可让李先生疑惑不解了：自己平时吃饭一直挺有胃口的，身体也一直很健康，怎么就会出现这种情况呢？在做过其他的进一步检查后，对结果分析发现李先生的少弱精症和他太胖有关系。李先生的体重指数（体重（kg）/身高2（m2））高达38.6，按照世卫组织的标准，体重指数高于28时即为肥胖，可见李先生已处于重度肥胖的水平，而肥胖则是导致男性不育的因素之一，原因有这几方面：一、肥胖患者体内大量脂肪堆积使得芳香化酶活性升高和脂质类激素分泌增加，最直接的结果就是使人体内的雌激素水平升高，这会导致精子形成异常，使精子量减少；二、肥胖还会导致高血糖、高血压等代谢综合征，代谢综合征则会影响患者体内的性腺功能，导致精子生成障碍；三、正常人睾丸温度是低于体温的，这样有利于精子生存，而肥胖患者的下腹部的脂肪的堆积导致睾丸的温度升高到正常体温，不利于精子的生存；三、肥胖还会导致患者性欲减退以及勃起功能障碍；这些多方面的共同作用使得许多像李先生一样的男性肥胖患者也同时患上了不育症。 对于肥胖引起的不育症的治疗主要有生活方式的调整和减重手术。调整生活方式是指控制患者的饮食以及敦促患者多运动来实现体重的减轻，但是呢单纯靠这种调节生活方式往往达不到理想的效果，体重减轻的幅度不足，以至于患者的病情并未得到较好的转变。这时候减重手术便可大显神威，减重手术是指通过微创手术来达到体重减轻的目的。术后患者的体重能大幅下降，且疗效持久，合并的不孕不育症常常能够自然治愈。 对于男性患者，减重术后患者的精液量，精子总数有了较大提升。对于女性患者而言合并肥胖的多囊卵巢综合征患者在接受了减重手术后，患者的体重减轻，对于爱美的女性而言是对于外形身材的改变，在减轻她们患病压力的同时还提升了她们的自信心，更令人欣慰的是：患者月经紊乱的症状得以改善，同时自主排卵也得到了恢复，且使患者体内雄性激素水平降低，改善了患者的月经不调。综合以上来看对于男性女性患者来说减重手术都是极佳的治疗方案，减重手术可谓治疗肥胖引起的不育症的当之无愧的第一选择。 术后注意看这里！多数患者在术后都如愿怀上了自己的宝贝并顺利产下，需要患者们稍稍注意的就是在术后需要一年内体重的减轻，在这过程中可能会有少数患者出于体重快速下降期，若此时怀孕，因减重过快而营养不足，不利于胎儿发育。建议术后2年再怀孕，因为此时体重已接近标准，进食量及营养状况较为平稳，有利于孕育健康宝宝!同时研究表明减重手术的手术风险低，且女性在进行减重手术后对于之后的生育过程也并无不利影响，所以患者们也大可放心了~

王老师患有右侧小肠气3年，最近小肠气又大了好多，一走路就鼓鼓囊囊的坠入阴囊了，生活行动很是不便，无奈只好最终下定决心住到医院准备手术了。可是又有个事情让他很是犯愁，面对多种疝气手术方式，到底该怎么选择好呢？ 医生介绍说，目前国内治疗小肠气的手术方式总体上分为是两大类：开放术式和微创-腹腔镜术式。开放式无张力疝修补术也就是补片疝修补术在1997年被引进到中国，这种手术通过采用补片材料进行疝修补，它的一个最大优点就是手术后小肠气的复发概率大大降低，总体复发率已在2%以下，除了这一点，这种手术方法还可以根据病情选择在局部麻醉下完成。一般只需住院2－5天，甚至可以门诊完成手术，而且术后能很快地恢复正常生活。 而近年来科学技术的飞速发展，应用腹腔镜微创技术进行小肠气的诊断治疗也越来越成熟，与开放手术相比，它具有创伤更小、诊断明确、修补彻底和恢复更快的优点，已成为现代疝气治疗的强有力工具。人体的腹壁分为好几层，最内面的一层叫腹膜。如果手术不进入腹腔就能达到治疗目的，则对人的影响可减小很多。腹腔镜下小肠气的修补方法之一就是不进入腹腔在腹膜外进行修补，在腹膜外建立操作空间，根据腹腔镜电视影像，将疝囊分离后拉回腹腔，再用补片覆盖疝气突出的缺口。而一种腹腔镜小肠气修补手术则是在腹腔内进行修补，在腹腔内可以轻松、全面地查看双侧腹股沟区域，能够及时发现平时因没有发作而被遗漏的对侧隐匿性疝气（大约20％左右），这样一次手术就能同时解决双侧疝气，避免了传统手术方法第一次术后1～2年因对侧疝气再次开刀的痛苦。对于疝囊巨大尤其是突入阴囊的小肠气尤其适合。腹腔镜技术可以一次性修补斜疝、直疝和股疝区域，因此修补更为彻底。此外，对于传统疝修补术后疝气复发的患者腹腔镜更是个福音，因为腹腔镜避开了以往手术区域，降低了损伤精索和神经得可能，化解了复发疝再手术困难的问题。 然而，究竟该怎样选择手术方案呢？腹腔镜疝修补手术的技术要求高、学习曲线相对较长、患者需要全麻，手术费用较开放手术高，但术中及术后的舒适感明显优于开放手术。而对于双侧疝及合并腹腔疾病的腹股沟疝，腹腔镜疝修补术不需另作切口或另加操作孔即可完成，不增加复发概率，恢复更快。因此小肠气手术方案的选择应考虑患者是否适合全麻；疝的种类；患者的疝是适合腹腔镜手术还是开放手术；外科医师的手术经验等条件。只有接受过严格训练的并且常规开展腹腔镜疝修补手术的外科医师才能为患者施行腹腔镜腹股沟疝修补术。

腹腔镜腹股沟疝修补术（打洞手术）相比传统开放手术，创伤小，恢复快，住院时间短。但并不意味着术后就万事大吉了，有哪些术后注意事项呢？现根据我们的临床路径管理，罗列如下： 1. 因为腹腔镜手术需要全麻，患者术后常规使用监护仪器监测心肺情况，如无特殊一般术后6小时可进流质饮食。大部分患者不需要留置导尿管，如患者有留置导尿管，术后即间断夹闭尿管锻炼膀胱功能，尽早拔管。 2. 术后第一天，患者可下床进行上厕所、走廊散步、进食等日常活动。一般术后24小时以内出院，恢复日常活动。如果术中使用引流管，根据引流液的性质和数量，决定拔管及出院时间。 3. 术后不适感： （1）穿刺孔切口处轻度疼痛 （2）因为腹股沟区补片的尺寸约10X15公分，腹股沟区可能存在异物感，主要表现为活动时腹股沟或者阴囊区域疼痛、肿胀、麻木等不适 （3）这些症状一般无需特殊处理，随时间推移，可自行消失 4. 术后切口换药： （1）如使用医用胶水封闭伤口，无缝线，则术后第二天可以进行淋浴，切勿搓洗伤口处，以免胶水脱落，水分进入伤口。胶水封闭的切口无需换药 （2）如伤口有缝线，可进行擦身，但应避免伤口及敷料进水。伤口需2-3天换药。术后一周拆线 5. 应避免的活动： （1）尽量戒烟，因为吸烟可能影响胶原代谢 （2）三个月内避免使腹腔内压力增高的动作，如突然剧烈咳嗽、用力活动、用力排大便、搬提重物、长时间上下楼梯、登山、骑脚踏车、快速跑步等剧烈运动 （3）三个月内避免练气功、吹笛子等使腹腔内压增高的爱好 6. 怎么吃： 避免辛辣食物，宜进食清淡容易消化的食物，增加加乳制品、蛋、鱼肉等高蛋白质摄取，可促进伤口愈合。增加蔬菜水果摄入，保持大便通畅。 7. 原有合并症的处理： （1）糖尿病患者应该注意监测血糖，控制血糖正常范围 （2）便秘者应保持大便通畅，可食用蜂蜜水，肛塞开塞露、或使用通便药物 （3）前列腺增生，需遵医嘱口服药物治疗，同时建议就诊泌尿外科 （4）慢性咳嗽、肺气肿患者，可口服化痰药，建议就诊呼吸内科 （5）原有腹膜透析者，请术前外科医生和肾内科医师制定详细的治疗计划，术后短期内避免腹膜透析，改行血透 8. 复诊时间：出院后1周需门诊复查 9.有下列情况者应立即复诊或通知医生： （1）出现切口处或腹股沟区红、肿、热、痛，原本干燥的切口有渗出甚至化脓等分泌物 （2）发热、寒战 （3）腹痛、腹胀、恶心、呕吐，甚至肛门停止排便排气 （4）男性患者若发现有手术侧阴囊肿胀、包块 10. 何时为完全痊愈，能够锻炼身体 一般术后半年，组织和补片能够基本“铆合”,这时可以开始锻炼身体 本文系杨建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。